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Estudio Ischemia.  Hay que repensar la cirugía cardiaca.

En noviembre del año 2019 se presentó en la reunión anual de la Asociación Americana del Corazón se presentaron los resultados del estudio Ischemia.  Este estudio intentaba responder la pregunta de si los pacientes con cardiopatía coronaria estable con isquemia moderada o severa podrían ser tratados sin cirugía.

Ya varios estudios previos habían comparado el tratamiento con cirugía de bypass y colocación de stents versus tratamiento medico demostrando que ni la cirugía ni los stents eran efectivos para prevenir infartos, ni siquiera en pacientes diabéticos cuando se comparaban con los grupos de manejo médico.

La diferencia en este caso es que antes de la randomización se evaluaba la severidad de la isquemia lo que permitió establecer la presencia de isquemia moderada y severa.  También se realizaron estudios de AngioTAC para determinar la presencia de lesiones en el tronco coronario izquierdo en cuyo caso eran excluidos.

El estudio involucró 5,179 pacientes con una mediana de seguimiento de 3.3 años. Lo más llamativo fue que eran paciente con síntomas severos y múltiples lesiones en las arterias, 40% sufrían de diabetes y 20% habían tenido ya un infarto previo.  El punto final primario fue un compuesto de muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio u hospitalización por angina, insuficiencia o paro cardíaco.

Al concluir el estudio, el punto final primario ocurrió en 15.5% y 13.6% en las ramas invasiva y conservadora respectivamente, sin diferencias significativas (HR ajustado 0.93 [0.8-1.08] P=0.34), así como también en los puntos finales secundarios, incluido infarto, muerte por causas cardiovascular, accidente cerebrovascular y beneficio clínico neto.

Desafortunadamente a pesar de estos resultados, todavía muchos de los médicos que atienden pacientes con este perfil intentan sugestionarlos con la finalidad de que se sometan a cirugía con frases como: 'usted debe operarse ya o podría morir en el estacionamiento de un infarto'

Ahora ya sabemos que estos pacientes presentan una enfermedad crónica y no están en riesgo de presentar un infarto inminente.  Esto da tiempo para que reciban tratamiento utilizando medicamentos y otras terapias, sin el riesgo que conlleva la cirugía, como por ejemplo la terapia de contrapulsación externa (EECP).

La terapia de contrapulsación externa no conlleva riesgos para el paciente por lo que puede recomendarse a pacientes de cualquier edad.   Además, ha demostrado que no solo elimina los síntomas, sino que estimula al cuerpo a formar nuevos vasos sanguíneos en el corazón llevando sangre a las áreas donde no llega, esto se conoce como circulación colateral.

Este estudio debe marcar un antes y un después en el abordaje de los pacientes con angina de pecho estable.  Se debe discutir con el paciente todas sus alternativas y dejarle claro que el tratamiento medicamentoso es tan efectivo como la cirugía.